様式第19（診断助言業務実績証明書）の記入例
最終更新：2026年9月
この記事でわかること
- 用紙のどの欄に、誰が何を書くか
- 記入した見本（全欄）
- 実施日数とポイントの違い
- 同じ日に2社を指導したときの書き方
- 差し戻されやすいところ
この記事は、中小企業庁が公開している様式第19（2026年6月1日更新版）と「中小企業診断士の各種申請・届出の手引き及びQ&A」（2026年6月版）をもとに整理しています。様式は改定されることがあるため、記入前に必ず中小企業庁の様式ページから最新版をダウンロードしてください。
1. 記入した見本
（様式第19）（用紙の大きさは、日本産業規格A4）
診断助言業務実績証明書
- 住所
- ○○県○○市○○町1−2−3
- 氏名
- 診断 太郎
- 昭和60年4月1日生
当社（当団体、当法人）は、下記のとおり上記の者から診断助言を受けたことを証明します。
令和8年6月30日
- 受診企業等名
- 株式会社○○食品
- 住所
- ○○県○○市○○町4−5−6
- Tel
- 0000（00）0000
- 代表者氏名
- ○○ ○○印
表は横にスクロールできます
| 受診企業名（団体、法人名） | 実施年月日 | 実施日数 | ポイント（点数） | ||
|---|---|---|---|---|---|
| 開始日 | 終了日 | ||||
| 診断助言業務実績 | 株式会社○○食品 | 令和8年4月6日 | 令和8年6月26日 | 15日 | 15 |
| 合計 | 15 | ||||
【中小企業診断士記入欄】
※申請時点において他の証明書と重複する実施日がある場合、有効としない重複日を除いたポイント数を右枠に記入すること（＊）。
（参考）
- 本様式は、中小企業者の依頼を受けて行った診断助言業務に対し、当該受診企業の代表者が証明する場合に使用する。
- ポイント（点数）欄は、診断助言業務1日について1点とする。＊同日に二社（団体・法人及び個人）以上に対する診断助言業務を行った場合にも、ポイント欄は1日1点として記載すること。
- 合計欄は、ポイント（点数）のみ記入のこと。
- 企業内での診断活動のうち、更新要件の実務とする範囲は、別表「企業内での診断活動について」参照のこと。
用紙は中小企業庁の様式第19（2026年6月1日更新版）。社名・氏名・住所・電話は架空のものです。
用紙は、上から4つに分かれています。①診断士本人のこと、②証明する企業のこと、③実績の表、④診断士が最後に書く欄。順に見ていきます。
2. 上半分：誰の、何を証明するか
住所・氏名・生年月日
証明を受ける診断士本人のものです。
証明の日付
企業が証明した日を書きます。
受診企業等名・住所・Tel・代表者氏名
証明する企業のものです。受診企業名は、原則として記載が必要です。匿名にはできません。個人事業主が診断先の場合は、屋号を記載するか、個人名を記載する場合は業種を併せて記載します。
印
法人の場合は代表者印、個人事業主の場合は実印・銀行印・認印のいずれかです。電子印でも認められています。オンライン申請ならスキャンデータで構いませんが、紙で申請する場合は原本の提出が必要です。
3. 実績の表：実施日数とポイント
| 欄 | 何を書くか | 見本 |
|---|---|---|
| 受診企業名 | 診断助言を行った先 | 株式会社○○食品 |
| 開始日 | 登録の有効期間内で、最初に診断助言した日 | 令和8年4月6日 |
| 終了日 | 登録の有効期間内で、最後に診断助言した日 | 令和8年6月26日 |
| 実施日数 | その間に実際に実施した日数の合計 | 15日 |
| ポイント（点数） | 診断助言業務1日について1点 | 15 |
| 合計 | ポイント（点数）のみ記入 | 15 |
いちばん間違えやすいのが実施日数です。開始日と終了日の「期間の長さ」ではありません。 見本の4月6日から6月26日までは82日ありますが、実際に診断助言を行ったのが15日なので、実施日数は15日、ポイントは15点です。
合計欄に書くのは、ポイント（点数）だけです。他の欄は斜線を引きます。
4. 同じ日に2社を指導したとき
様式の注記に、はっきり書かれています。
同日に二社（団体・法人及び個人）以上に対する診断助言業務を行った場合にも、ポイント欄は1日1点として記載すること
2社を指導しても、2点にはなりません。
そのうえで、他の証明書と実施日が重なっている場合は、いちばん下の【中小企業診断士記入欄】を使います。
申請時点において他の証明書と重複する実施日がある場合、有効としない重複日を除いたポイント数を右枠に記入すること
たとえば、この証明書の合計が15点で、別の証明書と2日重なっているなら、右の枠には13と書きます。書くのは、企業ではなく診断士本人です。重複する日がなければ、この欄は空欄のままで構いません。
5. 差し戻されやすいところ
- 様式の選択（診断先に書いてもらうなら19、所属先・派遣元なら18）
- 証明者（19なら診断助言先の代表者）
- 実施日数が「期間の長さ」になっていないか
- 重複日を除いたポイント数を【中小企業診断士記入欄】に書いたか
- 対象外の業務（資料作成・セミナー講師等）を日数に含めていないか
- 受診企業名を記載しているか
- 最新版の様式（2026年6月1日更新版）を使っているか
- 別の申請で使った証明書を使い回していないか
様式第18との使い分け、対象になる業務の範囲は、こちらで解説しています → 様式第19の書き方と、実務従事ポイントの証明方法
6. 用紙のダウンロード
様式第19は、中小企業庁のページからWord版とPDF版をダウンロードできます（2026年6月1日更新版）。様式第18・様式第20も同じページにあります。
HAMMERの証明書について
HAMMERでは、コース修了後、最短翌日に、代表者印を入れた様式第19をマイページからPDFでお渡ししています。オンライン申請ではこのPDFをそのまま添付でき、紙で申請する方には押印した原本を郵送します。
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